沅陵县楠木铺乡常德湖村“5.22”坠落事故报告
2016年5月22日10时左右，沅陵县楠木铺乡常德湖村罗万群私房建筑工地发生一起坠落事故，死亡1人，直接经济损失30万元。沅陵县安全生产监督管理局接到事故报告后，请示沅陵县人民政府同意，2016年5月24日上午由县安监局、县公安局、县监察局、县住建局、县总工会组成事故调查组，并邀请县检察院参加，赶赴事故现场，进行现场勘察调查取证，查清了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概述
1、事故发生时间：2016年5月22日10时左右。
2、事故发生单位：麻阳县吕家坪乡黄始文个体建筑施工队。
3、事故发生地点：沅陵县楠木铺乡常德湖村罗万群私房建筑工地二楼楼梯间。
4、事故类别：坠落事故。
5、伤亡情况：死亡1人。
6、直接经济损失：30万元。
二、基本情况
(一)当事人基本情况：
1、罗万群，男，40岁，沅陵县楠木铺乡常德湖村罗家组村民。在原宅基地上新盖一栋砖混结构的两层楼私房，没有办理国土使用、规划等建房手续。
2、郑圣来，男，麻阳县人，原罗万群私房建设合伙承包人，无建房施工技术资质。从2014年5月开始一直在楠木铺乡境内从事私房承包施工，2016年5月1日在从麻阳回沅陵的途中车祸死亡。
3、黄始文，男，42岁，湖南省麻阳县吕家坪乡村民，无建筑施工技术资质；2016年3月和姨妹夫郑圣来一起承包修建沅陵县楠木铺乡常德湖村村民罗万群家的一栋二层楼楼房，在郑圣来车祸死亡后负责罗万群私房建设。
4、向本军，男，44岁，湖南省麻阳县黄桑乡人，2016年5月22日在罗万群家修房子时从二楼墙上摔下， 11时送沅陵县南方医院， 5月23日6时30分左右经救治无效死亡。
(二)房屋承包情况
2016年过完春节后，沅陵县楠木铺乡常德湖村村民罗万群找到当时在楠木铺乡常德湖村从事房屋建设的郑圣来，给自己建一栋砖混结构的两层楼房子。郑圣来邀请姨姐夫黄始文一起参与承包罗万群的房屋，经业主罗万群和郑圣来、黄始文协商，最终以施工工资每平方米188元，工程施工工资总价约75000元的价格将房子建设承包给郑圣来和黄始文，罗万群负责提供原材料和房屋地基，郑圣来、黄始文负责招施工人员和施工管理，并约定第一层两个月内必须粉刷完工，第二层必须三个月内完工；一楼完工(包括内粉刷完成)付25000元，二楼完工(包括内粉刷完工)付25000元，屋面完工付10000元；外墙粉刷及全面完工付10000元，剩下小部分工程款待春雨后无质量问题再进行支付。协议达成后郑圣来先后从麻阳县邀请向云军、郑新耀、向一圣等人于2016年3月6日开始修建罗万群的房子。
2016年5月1日，在收到黄始文准备浇筑二楼混凝土的消息后，郑圣来从麻阳老家赶往沅陵，在途中遭遇车祸死亡。郑圣来死亡后黄始文全权负责修建罗万群家私房。后来黄始文在罗万群手中分别支取4000元和6000元的工程款用于建房开销。
(三)现场的基本情况
罗万群在建私房坐西朝东，二层砖混结构，已进行到二楼砌砖施工阶段。房屋四周未搭建脚手架，没有防护网，楼梯没有安全防护设施，内架板为旧木板，施工人员没有配戴安全帽。
(四)现场施工的安全管理情况
罗万群和承包人郑圣来、罗始文在商定施工单价后没有签订承包合同，仅口头协议，没有明确安全管理事项。施工人员没有接受安全教育，没有给施工作业人员提供安全帽等安全防护用品，施工现场没有采取任何安全防护措施。
(五)安全监管情况
1、乡村私人建房因为没有办理规划、报建等相关手续，沅陵县城乡住房建设管理局对乡村私房建设没有纳入安全监管。
2、沅陵县楠木铺乡政府成立了安全监管机构，建立了安全生产责任制，由乡安全生产监督管理站负责全乡的安全生产监督管理工作；2016年5月9日前由副乡长谢远圣分管安全生产工作，2016年5月该乡政府换届后，5月20日该乡政府调整分工由政协联工委主任张远文分管安全生产工作，张远文23日去怀化党校学习；原安监站长郑开显在2016年3月经乡政府人事调整调任综治办负责人，张福盈从计生办调入安监站负责，但因计生工作交接原因，张福盈4月中旬才正式到安监站开展工作，楠木铺乡政府每月的17日召开一次安全生产工作例会；乡政府与各村委会、乡直属单位和企业鉴定了安全生产责任状，每个村设村安全专干。
乡政府在落实安全生产监管职责方面存在不足。对乡政府的职能站所安全生产职责划分不明确，特别是对农村房屋建设的安全监管职责不明确，在农村房屋建设过程中的安全生产监管存在漏洞，存在常德湖村没有上报农村私房建设安全隐患；乡安监站和国土管理站对农村私房建设的安全和建房用地巡查不到位，国土用地巡查只是巡查村主干道，对边远和不通公路的地方没有进行巡查。
3、常德湖驻村领导和干部对常德湖村的安全生产管理平时进行了安全巡查，对巡查发现的问题没有进行处理，对常德湖村罗万群的私房建设，发现在建房过程中没有安全防护措施，只是口头上讲讲，没有采取具体的措施，也没有上报相关部门。
4、常德湖村安全专干杜治得，今年在日常巡查中发现了罗万群私房建设施工没有任何防护措施，施工人员也没有佩戴劳动防护用品，并要求他们注意安全，配戴安全帽。施工者答复说没关系的，他们是老师傅，都是这么干的。杜治得也没有引起重视，也没有将该情况上报至楠木铺乡政府。
三、事故发生经过、抢救及报告情况
(一)事故的发生情况
2016年5月22日上午，泥工向本军站在二楼砌墙，大约在10时左右，向本军站的内架不够高，就站在约1.6米高的墙上移动内架时，因用力过猛从墙上坠落至楼梯上面后，又从楼梯上面坠落至一楼，向本军当场晕迷。
(二)事故的抢救情况
事故发生后，正在一楼搞基脚的罗万群听到人说有人摔下来了，就跑过来和向一圣等人将向本军抬到房屋前面的坪上，罗万群就立即去叫常德湖村乡村医生张丕东，医生张丕东来后发现向本军面目苍白，鼻孔流出血痕迹，认为伤势过重，要求立即送往沅陵抢救。罗万群请张医生联系沅陵120，自己去村里找车。张医生立即拨打了120急救电话，要求派车来接伤者，与此同时罗万群包了一辆车将伤者往沅陵方向送，在送至马底驿高速口就遇到了沅陵县南方医院救护车，在经过沅陵县南方医院全力抢救后，向本军于2016年5月23日6时30分左右因伤势过重经抢救无效死亡。
(三)事故的报告情况
事故发生后，常德湖村主任立即向乡政府报告，楠木铺乡政府于2016年5月22日晚上20时报告了沅陵县安全生产监督管理局。5月24日，沅陵县安全生产监督管理局请示沅陵县人民政府同意，由安监、监察、公安、工会、检察等部门组成联合事故调查组赶赴现场进行调查，协助处理后事。
四、事故发生的原因及性质
(一)直接原因
1、违章作业。向本军没有采取任何安全措施，在离地高4.6米，没有任何防护设施的墙上移内架，用力过猛，向后倾倒坠落。
2、施工工地裸体施工，一楼与二楼楼层间楼梯没有安全防护设施，没有给施工人员配备安全防护用品。
(二)间接原因
1、罗万群未履行房屋建设方安全管理职责。明知郑圣来、黄始文无房屋建筑施工资质，仍将房屋承包给郑圣来、黄始文。罗万群在进行房屋建设承包时，和承包人郑圣来、黄始文没有签定承包合同，没有签定安全管理协议，建设施工时也没有进行安全综合管理。
2、郑圣来、黄始文安全管理不到位。承包人郑圣来、黄始文在建房施工过程中，安全生产管理严重不到位，整个建设施工为没有任何安全防护设施的裸体施工，没有给施工人员配备安全防护用品，现场施工安全管理不到位，对存在的安全隐患没有及时整改。
3、安全教育培训不到位。施工人员没有接受安全教育培训，施工人员安全技能差，安全意识淡薄。
4、村级安全管理不落实。村级安全巡查职责存在不足，村级安全管理人员在安全巡查中发现存在村民私房建设中存在严重安全隐患，但对隐患的处置没有按照要求进行及时制止或按规定进行安全隐患台帐登记并上报，村委会也没有督促整改或上报。
5、乡政府相关部门安全管理不到位。乡政府对农村私房建设没有进行有效的安全监管，乡政府干部对发现的安全隐患没有及时制止或上报，致使村民私房建设存在没有进行任何申报和审批，存在非法建设和无人监管。
(二)事故性质
经调查组调查认定，沅陵县楠木铺乡常德胡村“5.22”坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
(一)建议追究责任的单位
沅陵县楠木铺乡人民政府。安全生产管理责任制落实不到位，特别是对全乡的私房建设监管严重不到位，在常德湖村近两年来存在私房违法建设。乡政府干部对常德湖村私房建设存在的安全隐患没有及时督促整改或上报县直相关部门，导致事故的发生，对该起事故存在管理责任，建议沅陵县人民政府根据《沅陵县安全生产监督管理职责规定》和《沅陵县党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》的要求对楠木铺乡人民政府给予通报批评。
(二)对事故责任人的处理意见
1、黄始文，男，42岁，湖南省麻阳县吕家坪乡村民，罗万群私房建设实际合伙承包人，在房屋建设过程中没有对施工人员进行必要的安全生产知识教育培训，没有给施工人员配备必要的安全防护用品，施工现场没有采取任何安全防护设施，导致该起事故的发生，应对该起事故负直接管理责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，建议移送司法部门调查处理。
2、杜治得，男，61岁，沅陵县楠木铺乡常德湖村安全专干，没有认真履行自己安全管理职责，在发现隐患后没有及时上报至当地党委政府，导致该起事故的发生，应对该起事故负直接管理责任，建议楠木铺乡政府依照乡村干部管理规定给予免职处理，县检察院进行调查处理。
3、谢远圣，男，38岁，沅陵县清浪乡党委委员、纪委书记，在楠木铺乡政府工作时，没有认真履行安全生产管理职责，对该乡村级安全员的监督管理存在不足，存在常德湖村安全员没有按要求上报该村村民罗万群私房建设存在的安全隐患，导致该起事故的发生，应对该起事故负领导责任，建议监察部门依照干部管理相关规定进行调查处理。
4、刘序文，男，47岁，原楠木铺乡国土资源管理站站长，在国土管理中存在工作不力，对农村村民的用地只是重点巡查村主干道，对偏远地方的巡查存在不足，造成常德湖村村民罗万群私房建设存在漏管，导致该起事故的发生，对该起事故应负管理责任，建议由沅陵县国土资源管理部门依照干部职工管理相关规定进行调查处理。
(三)建议不再追究责任的人
1、向本军，男，44岁，湖南省麻阳县黄桑乡人，沅陵县楠木铺乡常德湖村罗家组罗万群私房建设施工人员，安全意识淡薄，在移动内架时，违章作业，导致事故的发生，是该起事故的直接责任人，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。
2、郑圣来，男，麻阳县人，原罗万群私房建设合伙承包人，无建房施工技术资质。在房屋建设过程中没有对施工人员进行必要的安全生产知识教育培训，没有给施工人员配备必要的安全防护用品，施工现场没有采取任何安全防护设施，导致该起事故的发生，应对该起事故负直接管理责任，鉴于其已在事故之前车祸死亡，建议不再追究其责任。
六、防范措施
1、沅陵县楠木铺乡常德湖村支部、村委会要建立健全安全生产责任制，督促安全生产巡查制度的落实，特别是对本村的私房建设进行认真清理和安全生产隐患巡查。建立健全安全生产隐患台帐，落实隐患整改或上报。对本村进行安全生产法律法规及安全生产知识宣传。
2、沅陵县楠木铺乡政府要吸取事故教训，督促安全生产责任制的落实，加强对全乡安全生产工作的督查和考核力度，提高乡政府干部和村支两委工作人员的安全生产责任感，做好全乡安全生产隐患排查、治理和上报，及时消除本乡安全生产隐患。对全乡农村私房建设进行一次全面整治，消除农村私房建设存在的安全隐患。
3、加强安全生产宣传教育和培训。楠木铺乡政府要加强全乡安全生产宣传教育和培训工作，对全乡干部职工和村支两委人员再进行一次安全生产教育培训，在全乡范围内进行安全生产法律法规和安全生产知识宣传，提高全乡群众安全生产意识。
4、沅陵县国土、住建部门要加强对乡村住房建设的用地和安全生产监管，理清监管职责边界，制定相关制度，落实监管职责。特别是对乡村非法用地建房和非法建设要进行彻底清查，严格依法进行处罚。
5、加大安全生产监督力度。沅陵县安全生产委员会办公室要以此次事故为契机，按照2016年“安全生产监管执法年”活动和县委、县政府安全生产督查工作的相关要求，加强对乡村和县直部门安全监管职责落实情况的督查，对不认真履行监管职责的部门及时进行整改或事前问责。同时加大农村私房建设安全生产责任保险的工作力度，强力推行农村私房建设安全生产责任保险。
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